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In Kenntnis der Satzung* und der Beitragsordnung* stelle ich den Aufnahmeantrag an die Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Kranio-MaxilloMaxillo-Faziale Chirurgie), Gesamtverband der Deutschen Fachärzte für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie als
ordentliches Mitglied
außerordentliches Mitglied (Ass.-Arzt in Weiterbildung zum Facharzt für MKG-Chirurgie)
außerordentliches Mitglied (in- oder ausländischer interessierter Facharzt)
Ebenso möchte ich in Kenntnis der Geschäftsordnung* Mitglied im Arbeitskreis Wissenschaft
(AKWi) der DGMKG werden (nur möglich bei Mitgliedschaft in der DGMKG – es fallen keine zusätzlichen Kosten an).
*die Dokumente finden Sie unter: www.dgmkg.de
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Anrede:
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Titel:
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Vorname:
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Nachname:
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Geburtstag:
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Geburtsort:
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Staatsangehörigkeit:
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Anschrift privat: |
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PLZ:
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Ort:
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Telefon:
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Tel. Mobil:
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E-Mail-Adresse:
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Anschrift Praxis bzw. Klinik: |
Praxis bzw. Klinik:
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Strasse:
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PLZ:
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Ort:
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Landesverband:
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Niedersachsen
Nordrhein
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
Westfalen-Lippe
Ausland |
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Telefon:
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E-Mail-Adresse:
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Webseite:
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| Approbationen (Datum und Behörde) - BITTE URKUNDEN IN KOPIE BEIFÜGEN!!: |
| ärztlich |
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| zahnärztlich |
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Urkunden:
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| Anträge werden nur bearbeitet, wenn alle im Antrag geforderten Unterlagen vorliegen. |
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| Weiterbildung: |
| Beginn der Weiterbildung: |
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| (voraussichtliches) Ende der WB: |
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Weiterbildungsstätten (Klinik, Leiter der WB, Zeit von bis):
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| Sollten Sie bereits DGMKG - Fortbildungsveranstaltungen für den Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie oder des Curriculums Parodontologie besucht haben, bitten wir um Zusendung der Teilnahmebescheinigungen (Kopien), damit wir Sie für das Prüfungsgespräch rechtzeitig einladen können. |
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| Anerkennung (Datum, Behörde - bitte Kopien der Urkunden beifügen): |
| Arzt für MKG-Chirurgie: |
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| Zertifizierung Implantologie: |
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| Plastische Operationen: |
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| Anerkennungen |
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| Weiterbildungsbefugnis im Fach |
ja
nein |
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Jahre |
| Weiterbildungsbefugnis plastische Operationen: |
ja
nein |
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Jahre |
| Nachweis Befugnisse: |
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| Andere: |
Andere:
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| Liquidationsberechtigung: |
ja
nein |
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| Für ordentliche Mitglieder: |
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| Niedergelassener Arzt: |
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Niedergelassener Arzt ermächtigt seit:
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| Praxisgemeinschaft mit: |
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| Belegarzt: |
Name und Anschrift des Belegkrankenhauses:
Anzahl der Belegbetten: |
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A U F N A H M E A N T R A G
Pflichtabonnement der Zeitschrift Die MKG-Chirurgie (ausgenommen vom Pflichtabonnement sind Weiterbildungsassistenten zum MKG-Chirurgen)
Alle Mitglieder sind zum Abonnement des o. g. Publikationsorgans verpflichtet (§5 (5) der Satzung). Der Abonnementpreis wird mit dem Mitgliedsbeitrag erhoben.
SEPA-Lastschriftmandat - Gläubiger-Identifikationsnummer DE98ZZZ00000123335
Mandatsreferenz: wird Ihnen mit dem Begrüßungsschreiben mitgeteilt.
Der Beitrag wird fällig am 31. März eines jeden Jahres und wird immer in der ersten Aprilwoche eingezogen. Im Falle eines unterjährigen Beitritts erfolgt die Abbuchung des sodann zeitanteiligen Beitrags binnen zwei Wochen nach Übersendung des Begrüßungsschreibens.
Ich ermächtige die Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Schoppastraße 4 in 65719 Hofheim, Zahlungen für den jährlichen Mitgliedsbeitrag sowie ggf. die jährlichen Kosten für das Pflicht-Abo der Zeitschrift DIE MKG-CHIRURGIE (siehe Beitragsordnung der DGMKG) von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Kontoinhaber:
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IBAN:
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Bank:
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BIC:
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Bemerkung:
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